В последние годы пациенты все чаще отказываются от замораживания эмбрионов по этическим или религиозным соображениям.
В литературе есть сообщения зарубежных коллег об успешных беременностях и родах после проведения переноса эмбрионов, полученных при оплодотворении заранее замороженных (чаще методом витрификации в различных модификациях) ооцитов (Kim TJ, Hong SW «Successful live birth from vitrified oocytes after 5 years of cryopreservation» Assist Reprod Genet. 2011 Jan;28(1):73-6. Epub 2010 Oct 1)
Специалисты из США в 2010 году опубликовали свои исследования, в которых сообщают, что витрификация ооцитов может стать достойным вариантом сохранения фертильности у женщин, т.к. частота оплодотворения размороженных ооцитов, частота формирования бластоцист не отличалась от соответствующих показателей в контрольной группе, где для проведения программы экстракорпорального оплодотворения использовались «свежие» ооциты (Grifo JA, Noyes N. «Delivery rate using cryopreserved oocytes is comparable to conventional in vitro fertilization using fresh oocytes: potential fertility preservation for female cancer patients» Fertil Steril. 2010 Feb;93(2):391-6. Epub 2009 May 12.)
Однако до настоящего времени далеко не все российские клиники владеют технологией замораживания ооцитов с целью сохранения фертильности. Зачастую, ооциты погибают при размораживании.
В этой статье мы хотели сообщить о нашем успешном опыте проведения программы ЭКО и ПЭ с использованием ранее витрифицированных ооцитов.
Пациентка 24 лет (1984 г.р.) обратилась в отделение лечения бесплодия и экстракорпорального оплодотворения (далее «ЭКО») Перинатального Медицинского Центра с жалобами на отсутствие самостоятельной беременности в течение 3,5 лет регулярной половой жизни без контрацепции, отсутствие эффекта от двух проведенных циклов классической индукции овуляции.
Из анамнеза: хронические экстрагенитальные заболевания отрицает; гепатиты А, В, С, отрицает; гемотрансфузии отрицает
Менструальная функция – без особенностей. Возраст менархе - 13 лет. Менструации установились сразу, регулярные через 27-28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные.
Репродуктивная функция: Брак I, супруг обследован — нормозооспермия (по нормативам ВОЗ)
Контрацепция – презерватив.
Беременностей – 0.
Генитальные инфекции: уреаплазмоз (совместное лечение супругов, назначен курс антибактериальной терапии)
Во время подготовки к беременности при обследовании пациентки выявлена гетерозиготная мутация гена MTHFR, 2 мутации в гене CYP21
Принимая во внимание данные очередного ультразвукового исследования органов малого таза (далее «УЗИ») – подозрение на наличие правостороннего гидросальпинкса, для уточнения состояния маточных труб была выполнена лапароскопия – удалена параовариальная киста справа, маточные трубы внешне без патологии, при хромосальпингоскопии проходимы без затруднений.
После операции проведено два цикла внутриматочной инсеминации спермой мужа на фоне индукции овуляции без эффекта.
Учитывая бесплодие неясного генеза (6 лет), отсутствие эффекта от консервативной терапии, принято решение провести лечение методом экстракорпорального оплодотворения.
Со 2 дня менструального цикла (далее «м.ц.») начата стимуляция суперовуляции с блокадой функции гипофиза антагонистами Гн-РГ (стартовая доза рекомбинантного ФСГ 150 МЕ/сутки)
На 10 день м.ц. при очередном ультразвуковом исследовании органов малого таза зарегистрировано наличие 8 фолликулов диаметром 18 мм. Назначена овуляторная доза хорионического гонадотропина человеческого происхождения – 10 000 МЕ внутримышечно.
На 12 день м.ц. произведена трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ — получено 13 ооцитов.
Учитывая большое количество полученных ооцитов, настрой пациентки не производить криоконсервацию эмбрионов по религиозным соображениям, была выполнена витрификация 4 ооцитов (МII) по методу Cryotop (Kuwayama et al., 2005)
На 5 сутки выполнен перенос 2-х эмбрионов на стадии морулы (mor, mor).
Беременность не наступила (на 14 день после переноса эмбрионов уровень ХГЧ <1,2 МЕ/мл)
В сентябре 2010 года произведена фолликулометрия. На 10 день м.ц. при размере доминантного фолликула 18 мм и толщине М-эхо 9,9 мм назначен триггер овуляции — хорионический гонадотропин человеческого происхождения в дозировке 5000 МЕ.
Через 36 часов после введения триггера овуляции произведено размораживание ранее витрифицированных ооцитов (4 ооцита MII) по методу Cryotop (Kuwayama et al., 2005)
Интактность ооцитов после размораживания составила 100%.
Через 2 часа выполнена процедура ИКСИ. Дальнейшее культивирование проводилось в среде G1 (Vitrolife) в микрокаплях под маслом.
Через 18 часов проведена оценка оплодотворения: 3*2pn, 1*0pn.
На 3 сутки после размораживания ооцитов произведен перенос 2-х эмбрионов (8а, 8ав) в полость матки под контролем УЗИ.
Оставшийся эмбрион продолжили культивировать до 5 суток, на которые была диагностирована остановка его развития
|
|
Оценка размораживания |
Оценка оплодотворения |
Оценка развития на 3 сут |
Эмбрионы для переноса |
Оценка развития на 5сут |
|
MII |
MII |
2pn |
8а |
8а |
|
|
MII |
MII |
2pn |
8ав |
8ав |
|
|
MII |
MII |
2pn |
5ав |
|
STOP |
|
MII |
MII |
0pn |
|
|
|
Назначена поддерживающая терапия препаратами прогестерона на 14 дней.
На 11 день после переноса эмбрионов уровень ХГЧ - 271 МЕ/мл;
На 14 день после переноса эмбрионов уровень ХГЧ - 681 МЕ/мл, прием препаратов прогестерона продолжен.
на 20 день после переноса эмбрионов — при УЗИ в полости матки визуализируются 2 плодных яйца: средний внутренний диаметр первого плодного яйца- 8,8 мм, средний внутренний диаметр второго плодного яйца - 8,7 мм.
На сроке 22-23 недели, учитывая бихориальную двойню, бесплодие I (6 лет), состояние после ЭКО и переноса эмбрионов, введен акушерский пессарий.
Далее беременность протекала без особенностей.
Учитывая бихориальную двойню, тазовое предлежание первого плода на сроке 37 недель произведено родоразрешение путем плановой операции кесарева сечения.
Первым за тазовый конец извлечен живой доношенный мальчик, 3000/50 см, оценка по шкале Апгар 8-9б.
Второй за головной конец извлечена живая доношенная девочка, 2200/46 см, оценка по шкале Апгар 8-9б.
Дети наблюдались в детском отделении, выписаны в удовлетворительном состоянии вместе с мамой на 6-е сутки после операции кесарева сечения.
В настоящее время в отделении лечения бесплодия и экстракорпорального оплодотворения Перинатального Медицинского Центра продолжается работа по проведению программы ЭКО с использованием заранее витрифицированных ооцитов. Для лечения используются как собственные ооциты пациенток, так и донорские ооциты.
К настоящему моменту проведено 9 программ ЭКО/ИКСИ и ПЭ у 7 пациенток. У одной пациентки потребовалось проведение трех программ с использованием заранее витрифицированных ооцитов для получения беременности, к сожалению, беременность замерла на сроке 5-6 недель (анэмбриония)
Все пациентки, прошедшие лечение с использованием ранее витрифицированных ооцитов забеременели: 1 беременность – биохимическая, 1 – замершая на сроке 7-8 недель, 1 – анэмбриония. У двух пациенток – бихориальная двойня.
Таким образом, частота наступления клинической беременности (визуализация плодного яйца в полости матки с помощью УЗИ) составила 66,6%, что сравнимо с частой наступления беременности в нашем отделении при проведении программы ЭКО и ПЭ с использованием «свежих» ооцитов.
Одна беременность закончилась родами двойней (этот случай описан в статье). У трех пациенток в настоящее время беременность прогрессирует – максимальный срок - 29 недель).
Опыт работы отделения лечения бесплодия и ЭКО Перинатального Медицинского Центра подтверждает данные зарубежных коллег о хорошей выживаемости ооцитов после проведения витрификации; о сравнимом со стандартной программой ЭКО проценте наступления беременности.
В Перинатальном Медицинском Центре создан банк донорских ооцитов, что существенно упрощает проведение программы ЭКО и ПЭ: не требуется проведение синхронизации менструальных циклов донора и реципиента, что значительно сокращает время от обращения пациентки в наше отделение до проведения непосредственно самой программы.
Программа «сохранения фертильности», т.е. витрификация ооцитов/эмбрионов наиболее широко используется у следующих групп пациенток:
1 – отложенное планирование беременности. В настоящее время часто женщины планируют первую беременность после 35-37 лет, когда резерв яичников начинает истощаться и вероятность наступления самостоятельной беременности снижается. Предварительная витрификация ооцитов (в случае если пока нет партера) или эмбрионов позволит повысить шансы женщины на получение беременности генетически родным плодом.
2 - витрификация ооцитов также уместна для пациенток, планирующих оперативное лечение (по поводу доброкачественных образований яичников, миомы матки), особенно когда существует опасность резкого снижения овариального резерва в послеоперационном периоде.
3 - к программе «сохранения фертильности» часто прибегают пациентки, которым предстоит лечение по поводу онкологических заболеваний, т.к. проведение лучевой и/или химиотерапии оказывает негативное воздействие на фолликулогенез, овариальный резерв.
